Операции при болезни Крона


Введение

 

В данной статье предоставлена информация о хирургических операциях, которые применяются для лечения болезни Крона. Дополнительную полезную информацию, касающуюся болезни Крона и язвенного колита, можно найти в статьях «Жизнь с болезнью Крона» и «Жизнь с язвенным колитом», представленных на нашем сайте

 

Как работает пищеварительная система

 

Чтобы иметь представление об операциях при болезни Крона, нужно понимать, как работает пищеварительная система человека. Желудочно-кишечный (или пищеварительный) тракт представляет собой своеобразную трубку, проходящую от ротовой полости до анального отверстия. Основная задача желудочно-кишечного тракта – переварить пищу для последующего всасывания полезных веществ организмом. Этот процесс начинается с момента пережевывания и проглатывания пищи, которая затем спускается по пищеводу в желудок, где далее переваривается желудочными сокаJgми до кашеобразной консистенции. Затем частично переваренная пища отправляется из желудка в тонкий кишечник. В тонкой кишке выделяют три отдела: двенадцатиперстная кишка, тощая кишка и подвздошная кишка. Здесь происходит дальнейший процесс переваривания, чтобы питательные вещества всасывались в кровь через стенки кишечника. Жидкости и непереваренная пища, составляющие отходы жизнедеятельности, проходят через подвздошную кишку в толстую кишку. В толстой кишке происходит всасывание жидкостей, а остатки пищи образуют каловые массы (фекалии).

 

Как болезнь Крона влияет на пищеварительный тракт?

 

Болезнь Крона вызывает воспаление и язвы стенки тонкой и толстой кишок, что может повлиять на описанную выше способность организма переваривать пищу. Болезнь Крона может развиться в любой части пищеварительного тракта, хотя чаще всего она поражает подвздошную кишку (нижнюю часть тонкой кишки) или толстую кишку. Очаги воспаления распределены, неравномерны и могут перемежаться с неизмененными участками. Размеры участков, пораженных воспалением, могут быть небольшими (несколько сантиметров), однако в некоторых случаях воспаление может распространиться по большей части пищеварительного тракта. Болезнь Крона может поражать не только стенки кишечника, но и проникать глубже и вызывать гнойные очаги (абсцессы) в брюшной полости и свищи (патологические ходы между просветом кишечника и просветом другого органа, либо открывающиеся на поверхность кожи) 

 

Лечение назначается в зависимости от того, какая часть пищеварительного тракта поражена болезнью Крона и от тяжести симптомов. Это может быть терапевтическое (медикаментозное) лечение, хирургическое вмешательство или комбинация и того, и другого. Некоторым пациентам (особенно детям) рекомендована диетотерапия (диета предполагает большое количество жидкости, а также полное замещение обычного питания на специальные питательные смеси, чтобы снять или уменьшить воспаление).

 

Когда необходимо хирургическое вмешательство?

 

В последнее десятилетие такие достижения, как появление биологических препаратов, значительно повысили эффективность медикаментозного лечения болезни Крона. Изменения произошли и в самом процессе оперативного вмешательства. Так, обширные резекции (удаление пораженных участков кишечника) сейчас не столь распространены. Однако оперативное вмешательство по-прежнему остается одним из важнейших методов лечения, особенно в сочетании с медикаментозным лечением. Приблизительно семи из десяти пациентов с болезнью Крона рано или поздно придется перенести хирургическую операцию.

 

Наиболее распространенными поводами для хирургического вмешательства являются:

 

  • Отсутствие результатов медикаментозного лечения

Иногда с помощью медикаментозного лечения и/или заместительного питания (у детей) не удается уменьшить воспаление, и пациент продолжает испытывать такие симптомы, как диарея, боль, потеря аппетита, снижение веса. Врач может порекомендовать оперативное вмешательство, чтобы устранить необратимые повреждения в отделах тонкой кишки.

 

  • Сужение кишечника
    Воспаление может вызвать появление рубцов, а они, в свою очередь, являются причиной сужения кишечника. Это затрудняет прохождение пищи и отходов жизнедеятельности и может привести к закупориванию. Симптомы сужения кишечника включают спазмы, вздутие живота, а при наличии полного закупоривания просвета - тошноту, рвоту и запор. Чтобы избавиться от сужения или закупоривания, необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству.

 

  • Задержка роста у детей
    Плохое всасывание питательных веществ при поражении тонкой кишки болезнью Крона, лечение гормональными препаратами могут привести к задержке роста у детей. Хотя с этой проблемой можно справиться медикаментозным лечением и диетотерапией, некоторые сильно поврежденные участки кишечника лучше удалить.

 

  • Рак

Если пациент на протяжении 8-10 лет страдает от тяжелой формы болезни Крона, поражающей всю или большую часть толстой кишки, риск заболевания раком кишечника существенно возрастает. В этом случае может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. (Для получения более подробной информации обратитесь к статье «Рак и ВЗК»).

 

 

  • Экстренные случаи
    Экстренные операции требуются при болезни Крона реже, чем при язвенном колите, но могут быть необходимы при сильном кровотечении, перфорации (т.е. при появлении отверстия или разрыва в стенке кишки), при токсическом мегаколоне (тяжелое поражение кишечника, сопровождающееся тяжелой интоксикацией), или в случае непроходимости (закупорки) кишечника.

 

Какие самые распространенные операции?

 

Ниже описаны типичные операции, проводящиеся при лечении болезни Крона

 

Стриктуропластика (Операция устранения сужения кишечника)

 

С ее помощью избавляются от сужений и закупориваний в тонком кишечнике без удаления частей пищеварительного тракта. Хирург делает разрез по всей длине сузившейся части кишечника и расширяет его, накладывая шов перпендикулярно разрезу. Таким образом, пища сможет без затруднений проходить через эту часть кишечника.


 


 


 


 


 

 

 


 

 

 

Резекция (удаление сегмента кишечника)

 

В некоторых случаях несколько сужений расположены рядом или сужение настолько протяженное, что выполнить вышеописанную операцию стриктуропластики не представляется возможным. В этих случаях предпочтительнее провести удаление пораженной части кишечника. Удаление части кишечника называется резекция. Проводя резекцию, хирург удаляет поврежденные или пораженные части пищеварительного тракта, а затем накладывает швы (или металлические скобы) на концы здоровых частей. Такое соединение называют анастомозом.


 

Резекция подвздошной кишки

 

Достаточно часто болезнь Крона поражает терминальный отдел подвздошной кишки (нижний отдел тонкой кишки) и слепую кишку. При тяжелом воспалении иногда возникает необходимость удалить эту часть кишечника. Здоровая часть тонкой кишки соединяется с толстой кишкой. Такая операция называется резекция подвздошной кишки.

 



 

Частичная правосторонняя гемиколэктомия

 

Если верхний отдел толстой кишки (правая часть кишки отображается на рисунке слева, так как стороны в медицине определяются по отношению к себе) также поражен, врач может удалить и его перед тем, как соединить остальные части кишки. Такая операция называется гемиколэктомия, т.е. частичное удаление. Фактически убирается правая половина ободочной кишки.

 

 

 

Колэктомия и илеостома

 

При болезни Крона пациентам с поражением толстой кишки, может потребоваться удаление большей части кишки или всей кишки. Такая операция называется колэктомия. Затем хирург выводит конец тонкой кишки через отверстие в брюшной полости, это называется илеостома. Для того, чтобы собрать отходы жизнедеятельности, в отверстии размещается внешний калоприемник, который можно опорожнять или менять при необходимости. 

 

 

Колэктомия с подвздошно-ректальным анастомозом

 

В случаях если прямая кишка не затронута болезнью, прибегают к колэктомии с подвздошно-ректальным анастомозом. Во время такой операции удаляют толстую кишку, но вместо того, чтобы сформировать илеостому, хирург соединяет подвздошную кишку непосредственно с прямой кишкой. Проводить эту операцию не рекомендуется, если прямая кишка сильно воспалена или зарубцована или, если повреждены анальные мыщцы. При отсутствии толстой кишки фекалии становятся жидкими, и люди, перенесшие такую операцию, вынуждены часто опорожнять кишечник.

 

 

 

Проктоколэктомия и илеостома

 

Если прямая кишка также воспалена, ее нужно удалить наряду с толстой кишкой и анальным каналом. Это осуществляется при помощи операции проктоколэктомии. После этого, как и при колэктомии, хирург формирует илеостому.

 

 

Операции при асбцессах и свищах

 

Абсцессы (скопление гноя) в некоторых случаях лечатся чрескожной пункцией (т.е. проколом через кожу) и устранением гноя через этот прокол – это называется дренирование. Свищи (ходы, соединяющие пораженную часть тонкой кишки с толстой) обычно удаляются с помощью резекции. Некоторые перианальные свищи (ходы в клетчатке вокруг заднего прохода) удаляются при рассечении свища: свищ разрезается, и проводится очищение полости, которая затем постепенно заживает. Другим оперативным методом лечения свища является установка Сетона (петли или резинки) – который позволяет осуществить дренирование, то есть очищение хода, который в последующем заживает.

 

 

Лапароскопические операции

 

 

Сегодня многие из описанных выше операций, например, резекция подвздошной и прямой кишки, могут быть осуществлены при помощи лапароскопии, т.е. минимального хирургического вмешательства. Вместо того, чтобы сделать один большой надрез в брюшной полости, хирург делает 4-5 маленьких надреза, каждый длиной примерно в 1 см. Сквозь эти надрезы вставляются небольшие трубки и вводится безопасный газ для создания пространства в брюшной полости. Лапароскоп, тонкая трубка с линзами и камерой, используется для вывода изображения из брюшной полости на экран в операционной. Через надрезы также помещаются небольшие хирургические инструменты, с помощью которых можно манипулировать под контролем изображения на экране. Извлечение отдела кишки проводится через более крупные надрезы.

 

Лапароскопические операции занимают больше времени, чем открытые, но в то же время, они имеют ряд преимуществ, таких как:

 

  1. Меньшее количество болезненных ощущений после операции

 

     2. Меньшее количество рубцов

 

     3. Более короткий период реабилитации – например, пациент начинает раньше есть и пить

 

    4. Уменьшение риска послеоперационных осложнений (например, развития инфекции раны или послеоперационной                 грыжи)

 

     5. Более короткий период пребывания в больнице

 

Однако лапароскопия доступна не во всех больницах, и ее не всегда можно выполнить, если пациент уже перенес другие операции на брюшной полости.

 

Калоприемники

 

Как описывалось выше, иногда во время операций при болезни Крона кишку выводят на поверхность брюшной стенки и делают отверстие для того, чтобы отходы жизнедеятельности (фекалии) выходили не через анальное отверстие, а в калоприемник. Если наружу выводится подвздошная кишка, и ее конец присоединяется к отверстию, то такая процедура называется илеостомой. Если же выводится толстая кишка и аналогично присоединяется к отверстию, то это называется колостомия. В обоих случаях отверстие называется стомой.

 

Большинство стом розовато-красного цвета размером не более 5-рублевой монетки. Поскольку тонкая кишка содержит жидкость, которая может раздражать кожу, при илеостоме формируют небольшую трубку длиной в 2-3 см. В зависимости от вида, калоприемник при илеостоме нужно опорожнять 4-6 раз в день и менять дважды в неделю. Через колостомы проходят более твердые каловые массы, поэтому калоприемники опорожняют реже (1-3 раза в день), но меняют каждый день.