В данной статье предоставлена информация о хирургических операциях, которые применяются для лечения болезни Крона. Дополнительную полезную информацию, касающуюся болезни Крона и язвенного колита, можно найти в статьях «Жизнь с болезнью Крона» и «Жизнь с язвенным колитом», представленных на нашем сайте
Чтобы иметь представление об операциях при болезни Крона, нужно понимать, как работает пищеварительная система человека. Желудочно-кишечный (или пищеварительный) тракт представляет собой своеобразную трубку, проходящую от ротовой полости до анального отверстия. Основная задача желудочно-кишечного тракта – переварить пищу для последующего всасывания полезных веществ организмом. Этот процесс начинается с момента пережевывания и проглатывания пищи, которая затем спускается по пищеводу в желудок, где далее переваривается желудочными сокаJgми до кашеобразной консистенции. Затем частично переваренная пища отправляется из желудка в тонкий кишечник. В тонкой кишке выделяют три отдела: двенадцатиперстная кишка, тощая кишка и подвздошная кишка. Здесь происходит дальнейший процесс переваривания, чтобы питательные вещества всасывались в кровь через стенки кишечника. Жидкости и непереваренная пища, составляющие отходы жизнедеятельности, проходят через подвздошную кишку в толстую кишку. В толстой кишке происходит всасывание жидкостей, а остатки пищи образуют каловые массы (фекалии).

Болезнь Крона вызывает воспаление и язвы стенки тонкой и толстой кишок, что может повлиять на описанную выше способность организма переваривать пищу. Болезнь Крона может развиться в любой части пищеварительного тракта, хотя чаще всего она поражает подвздошную кишку (нижнюю часть тонкой кишки) или толстую кишку. Очаги воспаления распределены, неравномерны и могут перемежаться с неизмененными участками. Размеры участков, пораженных воспалением, могут быть небольшими (несколько сантиметров), однако в некоторых случаях воспаление может распространиться по большей части пищеварительного тракта. Болезнь Крона может поражать не только стенки кишечника, но и проникать глубже и вызывать гнойные очаги (абсцессы) в брюшной полости и свищи (патологические ходы между просветом кишечника и просветом другого органа, либо открывающиеся на поверхность кожи)
Лечение назначается в зависимости от того, какая часть пищеварительного тракта поражена болезнью Крона и от тяжести симптомов. Это может быть терапевтическое (медикаментозное) лечение, хирургическое вмешательство или комбинация и того, и другого. Некоторым пациентам (особенно детям) рекомендована диетотерапия (диета предполагает большое количество жидкости, а также полное замещение обычного питания на специальные питательные смеси, чтобы снять или уменьшить воспаление).
В последнее десятилетие такие достижения, как появление биологических препаратов, значительно повысили эффективность медикаментозного лечения болезни Крона. Изменения произошли и в самом процессе оперативного вмешательства. Так, обширные резекции (удаление пораженных участков кишечника) сейчас не столь распространены. Однако оперативное вмешательство по-прежнему остается одним из важнейших методов лечения, особенно в сочетании с медикаментозным лечением. Приблизительно семи из десяти пациентов с болезнью Крона рано или поздно придется перенести хирургическую операцию.
Наиболее распространенными поводами для хирургического вмешательства являются:
- Отсутствие результатов медикаментозного лечения
Иногда с помощью медикаментозного лечения и/или заместительного питания (у детей) не удается уменьшить воспаление, и пациент продолжает испытывать такие симптомы, как диарея, боль, потеря аппетита, снижение веса. Врач может порекомендовать оперативное вмешательство, чтобы устранить необратимые повреждения в отделах тонкой кишки. - Сужение кишечника
Воспаление может вызвать появление рубцов, а они, в свою очередь, являются причиной сужения кишечника. Это затрудняет прохождение пищи и отходов жизнедеятельности и может привести к закупориванию. Симптомы сужения кишечника включают спазмы, вздутие живота, а при наличии полного закупоривания просвета - тошноту, рвоту и запор. Чтобы избавиться от сужения или закупоривания, необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству. - Задержка роста у детей
Плохое всасывание питательных веществ при поражении тонкой кишки болезнью Крона, лечение гормональными препаратами могут привести к задержке роста у детей. Хотя с этой проблемой можно справиться медикаментозным лечением и диетотерапией, некоторые сильно поврежденные участки кишечника лучше удалить. - Рак
Если пациент на протяжении 8-10 лет страдает от тяжелой формы болезни Крона, поражающей всю или большую часть толстой кишки, риск заболевания раком кишечника существенно возрастает. В этом случае может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. (Для получения более подробной информации обратитесь к статье «Рак и ВЗК»). - Экстренные случаи
Экстренные операции требуются при болезни Крона реже, чем при язвенном колите, но могут быть необходимы при сильном кровотечении, перфорации (т.е. при появлении отверстия или разрыва в стенке кишки), при токсическом мегаколоне (тяжелое поражение кишечника, сопровождающееся тяжелой интоксикацией), или в случае непроходимости (закупорки) кишечника.
Ниже описаны типичные операции, проводящиеся при лечении болезни Крона
С ее помощью избавляются от сужений и закупориваний в тонком кишечнике без удаления частей пищеварительного тракта. Хирург делает разрез по всей длине сузившейся части кишечника и расширяет его, накладывая шов перпендикулярно разрезу. Таким образом, пища сможет без затруднений проходить через эту часть кишечника.

В некоторых случаях несколько сужений расположены рядом или сужение настолько протяженное, что выполнить вышеописанную операцию стриктуропластики не представляется возможным. В этих случаях предпочтительнее провести удаление пораженной части кишечника. Удаление части кишечника называется резекция. Проводя резекцию, хирург удаляет поврежденные или пораженные части пищеварительного тракта, а затем накладывает швы (или металлические скобы) на концы здоровых частей. Такое соединение называют анастомозом.

Достаточно часто болезнь Крона поражает терминальный отдел подвздошной кишки (нижний отдел тонкой кишки) и слепую кишку. При тяжелом воспалении иногда возникает необходимость удалить эту часть кишечника. Здоровая часть тонкой кишки соединяется с толстой кишкой. Такая операция называется резекция подвздошной кишки.

Если верхний отдел толстой кишки (правая часть кишки отображается на рисунке слева, так как стороны в медицине определяются по отношению к себе) также поражен, врач может удалить и его перед тем, как соединить остальные части кишки. Такая операция называется гемиколэктомия, т.е. частичное удаление. Фактически убирается правая половина ободочной кишки.

При болезни Крона пациентам с поражением толстой кишки, может потребоваться удаление большей части кишки или всей кишки. Такая операция называется колэктомия. Затем хирург выводит конец тонкой кишки через отверстие в брюшной полости, это называется илеостома. Для того, чтобы собрать отходы жизнедеятельности, в отверстии размещается внешний калоприемник, который можно опорожнять или менять при необходимости.
В случаях если прямая кишка не затронута болезнью, прибегают к колэктомии с подвздошно-ректальным анастомозом. Во время такой операции удаляют толстую кишку, но вместо того, чтобы сформировать илеостому, хирург соединяет подвздошную кишку непосредственно с прямой кишкой. Проводить эту операцию не рекомендуется, если прямая кишка сильно воспалена или зарубцована или, если повреждены анальные мыщцы. При отсутствии толстой кишки фекалии становятся жидкими, и люди, перенесшие такую операцию, вынуждены часто опорожнять кишечник.

Если прямая кишка также воспалена, ее нужно удалить наряду с толстой кишкой и анальным каналом. Это осуществляется при помощи операции проктоколэктомии. После этого, как и при колэктомии, хирург формирует илеостому.

Абсцессы (скопление гноя) в некоторых случаях лечатся чрескожной пункцией (т.е. проколом через кожу) и устранением гноя через этот прокол – это называется дренирование. Свищи (ходы, соединяющие пораженную часть тонкой кишки с толстой) обычно удаляются с помощью резекции. Некоторые перианальные свищи (ходы в клетчатке вокруг заднего прохода) удаляются при рассечении свища: свищ разрезается, и проводится очищение полости, которая затем постепенно заживает. Другим оперативным методом лечения свища является установка Сетона (петли или резинки) – который позволяет осуществить дренирование, то есть очищение хода, который в последующем заживает.
Сегодня многие из описанных выше операций, например, резекция подвздошной и прямой кишки, могут быть осуществлены при помощи лапароскопии, т.е. минимального хирургического вмешательства. Вместо того, чтобы сделать один большой надрез в брюшной полости, хирург делает 4-5 маленьких надреза, каждый длиной примерно в 1 см. Сквозь эти надрезы вставляются небольшие трубки и вводится безопасный газ для создания пространства в брюшной полости. Лапароскоп, тонкая трубка с линзами и камерой, используется для вывода изображения из брюшной полости на экран в операционной. Через надрезы также помещаются небольшие хирургические инструменты, с помощью которых можно манипулировать под контролем изображения на экране. Извлечение отдела кишки проводится через более крупные надрезы.
Лапароскопические операции занимают больше времени, чем открытые, но в то же время, они имеют ряд преимуществ, таких как:
- Меньшее количество болезненных ощущений после операции
- Меньшее количество рубцов
- Более короткий период реабилитации – например, пациент начинает раньше есть и пить
- Уменьшение риска послеоперационных осложнений (например, развития инфекции раны или послеоперационной грыжи)
- Более короткий период пребывания в больнице
Однако лапароскопия доступна не во всех больницах, и ее не всегда можно выполнить, если пациент уже перенес другие операции на брюшной полости.
Как описывалось выше, иногда во время операций при болезни Крона кишку выводят на поверхность брюшной стенки и делают отверстие для того, чтобы отходы жизнедеятельности (фекалии) выходили не через анальное отверстие, а в калоприемник. Если наружу выводится подвздошная кишка, и ее конец присоединяется к отверстию, то такая процедура называется илеостомой. Если же выводится толстая кишка и аналогично присоединяется к отверстию, то это называется колостомия. В обоих случаях отверстие называется стомой.
Большинство стом розовато-красного цвета размером не более 5-рублевой монетки. Поскольку тонкая кишка содержит жидкость, которая может раздражать кожу, при илеостоме формируют небольшую трубку длиной в 2-3 см. В зависимости от вида, калоприемник при илеостоме нужно опорожнять 4-6 раз в день и менять дважды в неделю. Через колостомы проходят более твердые каловые массы, поэтому калоприемники опорожняют реже (1-3 раза в день), но меняют каждый день.


Болезнь Крона протекает совершенно по-разному у разных пациентов, поэтому при оценке пользы и рисков одного и того же лечения необходимо учитывать индивидуальные особенности. Именно лечащий врач должен помочь принять соответствующее решение для каждого пациента.
Операции при болезни Крона, как и все операции, повлекут за собой общие риски, например, связанные с общим наркозом. Также есть небольшой риск возникновения осложнений, таких, как инфекции. Отдельные операции влекут за собой и другие риски: так, анастомоз (соединение) может протечь или тонкая кишка может закупориться. Спайки, рубцы, образующиеся при заживлении, могут скрутить кишку.
В зависимости от операции, преимущества могут быть следующими:
- Пациент перестает испытывать боль
- Избавление от таких симптомов, как диарея или рвота
- Возможность разнообразить диету и справиться с дефицитом массы тела
- Возможность жить полной жизнью
Многие пациенты отмечают, что после операции, качество их жизни заметно улучшилось. В ходе одного из исследований, изучавших влияние проведенных резекций на жизнь пациентов, большая часть опрошенных показала, что хотела бы провести операцию раньше.
Болезнь Крона может поразить любую часть пищеварительного тракта, включая прежде здоровые отделы тонкого или толстого кишечника. Таким образом, в отличие от язвенного колита болезнь Крона невозможно «вылечить» хирургическим путем. Всегда существует риск повторного возникновения болезни либо рядом с прооперированной частью, либо в другом отделе желудочно-кишечного тракта. Рецидив после операции возможно предотвратить медикаментозными средствами, и есть данные, что новейшие биологические препараты особенно эффективны.
Однако если пациентам противорецидивное лечение после операции назначено не было либо не было усилено в соответствии с тяжестью, либо оказалось неэффективно пациенту может потребоваться еще одно хирургическое вмешательство. Согласно исследованиям, изучавшим естественное течение болезни Крона, половине перенесших резекцию подздошной или толстой кишки, понадобится повторная операция в течение 10 лет. Курение является одним из основных факторов, повышающих риск возникновения необходимости проведения повторной операции.
Вне зависимости от того, является ли операция плановой, необходимо обсудить с врачом все этапы подготовки к операции. Перед операцией важно находиться в как можно лучшей физической форме. Поэтому, если вы страдаете от серьезного недостатка веса, вам могут посоветовать добавить в свой рацион питательные вещества (в жидком виде). Также рекомендуется бросить курить.
Подготовительные процедуры варьируются в зависимости от больницы, однако, скорее всего, пациенту необходимо будет пройти предварительное амбулаторное обследование за 1-2 недели до до операции. При обследовании происходит осмотр, во время которого врач или медсестра могут задать ряд вопросов как об общем состоянии здоровья, так и конкретно о симптомах болезни Крона. Также потребуется сделать анализ крови и, возможно, потребуется сделать рентген грудной клетки и ЭКГ. Эта информация поможет анестезиологу выбрать необходимый вид обезболивания.
Детали операции обсуждаются с хирургом до операции, и на этом этапе (или же непосредственно перед операцией, в больнице) вас могут попросить подписать согласие на оперативное вмешательство. Важно, чтобы пациент понимал, какая операция будет проводиться, какую пользу она может принести, и какими могут быть нежелательные эффекты. Также вероятно, что хирург расскажет о возможных осложнениях после операции. Также возможна консультация проктолога и стоматерапевта, специалиста, который может ответить на вопросы по поводу операции или последующего ухода за стомой, если предполагается ее формирование.
В больнице пациента ожидают следующие события:
- Врачебный осмотр, а также измерение температуры тела, артериального давления, пульса и веса. Эти показания будут сравнивать с теми, которые будут регистрироваться после операции.
- Если во время операции формируется стома, то медсеста предоставит подробную необходимую консультацию, например, покажет, где будет размещаться стома, и отметит это место маркером на животе.
- Пациент подписывает согласие на оперативное вмешательство.
- Анестезиолог расскажет о предстоящей анестезии и о том, как будет происходить обезболивание после операции. Качественная анестезия ускоряет выздоровление, поэтому это важная часть реабилитационного периода.
- Иногда может потребоваться опорожнить кишечник за день до операции (принять слабительное). В некоторых случаях слабительное заменяется клизмой для очищения нижних отделов кишечника.
- Для предупреждения образования тромбов до операции пациент должен будет надеть компрессионные чулки. С этой же целью также может быть сделана инъекция препарата для снижения риска образования тромбов в венах.
Сразу после хирургического вмешательства пациент переводится в послеоперационное отделение, и далее в обычную палату.
Пациенту могут дать препараты, нейтрализующие такие побочные эффекты от наркоза, как тошнота и рвота.
Также могут быть применены: капельница, обеспечивающая организм жидкостью, мочевой катетер для выведения и измерения объема мочи и дренажный катетер для очищения раны. Некоторым пациентам устанавливают назогастральный зонд. Все эти катетеры удаляются через несколько дней. Также врач может предписать лечебные полоскания.
В зависимости от вида перенесенной операции, для стимуляции кровообращения пациенту могут разрешить встать с постели и сидеть на стуле уже через день, а иногда и в день операции. Физиотерапевт может порекомендовать простые упражнения для ног и грудной клетки.
Также в зависимости от типа операции, некоторым пациентам могут разрешить пить воду через 12 часов после операции. Других могут попросить подождать до тех пор, пока не будет слышно урчание в животе или пациенты не начнут выпускать газы. Вероятно, что можно будет пить жидкость только через несколько дней, поэтому нужно начинать с маленьких глотков и только потом пить полноценно. Послеоперационная диета должна быть щадящей.
В случае установки стомы пациента обучают навыкам обращения с калоприемником.
Некоторые пациенты отмечают, что через несколько дней после операции они чувствуют себя хуже, чем сразу после нее, находятся в подавленном состоянии. Это зачастую временное явление может быть реакцией на послеоперационный шок.
Ответ на этот вопрос в значительной степени зависит от вида операции и индивидуальных особенностей пациента. Большинство пациентов проводят в больнице примерно неделю, при лапароскопии, вас могут выписать и раньше. После открытой операции может потребоваться более длительное пребывание в больнице. Период пребывания после плановой операции обычно короче, чем после экстренной операции, т.к. состояние пациентов, перенесших экстренную операцию, тяжелее, и их реабилитация проходит сложнее.
По возвращении домой пациенты ослаблены и могут отмечать быстрое утомление и нежелание заниматься повседневными делами. С другой стороны, операция нацелена на снижение симптомов болезни Крона, и в течение реабилитационного периода пациент начинает чувствовать себя намного лучше, чем до операции.
Со временем возвращаются силы и выносливость, и пациент возвращается к своей повседневной жизни, включая хобби и занятия спортом. Однако реабилитация у всех протекает по-разному, и длительность данного периода зависит не только от типа перенесенной операции, но и от возраста пациента, и общего состояния. Во время реабилитации важно найти баланс между возрастающей активностью и физическими возможностями во избежание перегрузок. Важно прислушиваться к собственным ощущениям и делать только то, что комфортно.
Щадящая программа физических упражнений ускорит процесс выздоровления.
Если пациенту установлен калоприемник, понадобится время, чтобы научиться им пользоваться. Во многих больницах существуют специальные амбулаторные центры для пациентов со стомой. Существуют также общественные организации для стомированных пациентов.
Большинству людей не рекомендуется поднимать тяжести или выполнять работу по дому (гладить одежду, пылесосить) в течение определенного времени после операции. Не рекомендуется садиться за руль, пока пациент не почувствует уверенность в управлении автомобилем, что может занять несколько месяцев.
Возвращение к профессиональной деятельности зависит от рода деятельности и от вида перенесенной операции. Пациентам, занимающимся физическим трудом, нужно больше времени на реабилитацию, нежели тем, чья работа не требует физической активности, хотя после перенесенной операции и сидячая работа может оказаться крайне изнурительной. В целом, после резекции пациент находится в больничном отпуске 4-6 недель, а после формирования илеостомы – около двух месяцев.
Диета
Сразу после операции рекомендуется низковолокнистая диета с ограничением потребления клетчатки, питание маленькими порциями. После реабилитации можно разнообразить рацион и употреблять более крупные порции. Сбалансированная и питательная диета должна ускорить процесс реабилитации и является особенно важной при удалении отделов тонкой кишки. У некоторых пациентов с болезнью Крона, особенно после резекции отделов тонкой кишки может нарушаться усвоение питательных веществ. При удалении терминального отдела подвздошной кишки может потребоваться курс инъекций витамина В12.
Большинству пациентов со стомой не нужно соблюдать особую диету, но рекомендуется пить больше жидкости (особенно смеси раствора электролита) и избегать определенных продуктов питания. При наличии илеостомы рекомендуется избегать высоковолокнистой и острой пища. При наличии колостомы, напротив, рекомендуется употреблять высоковолокнистую пищу во избежание запоров. Дополнительную информацию о диетах при болезни Крона можно найти в статье «Питание и ВЗК».
Для подавляющего большинства пациентов с б.Крона возвращение к активной половой жизни после операции не представляет никаких сложностей, хотя иногда для этого может потребоваться определенное время (вплоть до нескольких месяцев). Операции на прямой кишке у мужчин могут подчас приводить к импотенции. Проблема может решиться сама собой либо с помощью медикаментозного лечения. Женщины сохраняют способность забеременеть после операции при болезни Крона, но для родоразрешения в некоторых случаях может быть рекомендовано кесарево сечение. Для более подробной инфомации обратитесь к нашим статьям «Фертильность и ВЗК» и «Беременность и ВЗК».
Реакция на операцию у каждого человека индивидуальна, и некоторые пациенты испытывают широкий спектр эмоций как до, так и после операции. Вы можете испытывать опасения, сомнения, принятие, облегчение, уверенность, чувство благополучия или даже разочарование. Нередко пациенты, у которых появились послеоперационные рубцы или была сформирована стома, находятся в подавленном состоянии из-за негативного восприятия собственного тела. Беспокойство могут испытывать и члены семьи пациента.
Вам может стать легче, если вы сможете поделиться с другими своими чувствами и переживаниями. Отличным источником поддержки могут быть другие пациенты, специалисты (врачи, медицинские сестры, стоматерапевты) и ваши близкие.